Albert Esplugas enlaza un artículo espantoso sobre propuestas alternativas conservadoras a la (muy conservadora) reforma sanitaria de Obama. Vale la pena rebatirlas, porque son un ejemplo de lo mal que se ha enfocado el debate desde la derecha americana:
1. Cut costs by preventing runaway malpractice lawsuits.
Suena muy bien, pero el efecto es marginal - la CBO estima un ahorro de 111.000 millones dólares al año, en un sector que mueve 2,26 trillones de dólares. Decir que soluciona problemas es un mito - hay estados, como Texas, que tienen limites sobre este tema, y sus costes no han disminuido en absoluto.
2. Cut costs by allowing Americans to buy insurance across state lines.
Suena estupendo, y es una idea fantástica. Tan buena, de hecho, que la reforma aprobaba el mes pasado incluye este cambio, con ciertas regulaciones. Para evitar que las aseguradoras busquen establecerse en el estado con la regulación más favorable (regulación basura, vamos) como sucede con bancos y tarjetas de crédito, los estados tienen que ponerse de acuerdo entre ellos para permitirlo (relativamente sencillo; los estados colaboran a menudo) y cumpliendo con una regulación de mínimos federal. 3. Cut costs by allowing lower premiums for healthier lifestyles.
Suena muy bonito - tanto, que las aseguradoras ya lo hacen en cuanto pueden. Si tienes sobrepeso o fumas, te cobran más. Muchas te pagan gimnasios y programas de comida sana para reducir riesgos. ¿Efecto sobre los costes del sistema sanitario? Prácticamente cero. 4. Increase access to health insurance by ending the unfair tax on the uninsured (and self-insured), giving them a tax-break similar to that which is already available to those with employer-provided insurance.
Suena estupendo, ¿verdad? La reforma de Obama de hecho hace algo parecido: da subvenciones (que es lo mismo que decir “desgravación fiscal”) a todo aquel que esté por debajo de 400% del umbral de pobreza para comprar seguro médico. Si la ley cuesta dinero es básicamente por este motivo, y no otro.
Y sí, una desgravación fiscal es gasto público. Darte dinero o no cobrartelo tiene un efecto final idéntico en el bolsillo de los implicados - la diferencia es que la subvención es más eficiente y genera menos distorsiones en el sistema fiscal. 5. Provide further help for those who are uninsured and have expensive preexisting conditions, by increasing federal support for state-run or state-organized high-risk pools.
Varios estados tienen esta clase de sistemas. Son un desastre. Básicamente lo que estamos haciendo es hacer que el gobierno subvencione el seguro de todos los pacientes horriblemente caros de asegurar, que están concentrados en un mismo grupo. Cuando en un seguro sólo tienes gente horriblemente cara, las primas son horriblemente altas - y el precio se sale de la escala.
El mandato individual y la obligatoriedad de contratar seguro sirven para evitar esta problema, distribuyendo los riesgos en un grupo mayor. En ambos casos la sociedad en general pagará por los enfermos crónicos - si los concentramos todos en un sólo grupo, via impuestos y subvenciones, si los repartimos, vía primas a seguros privados. Ahora decidme qué modelo es más estatalista.
6. Convert some federal funds into block grants to states, and reallocate the savings resulting from reducing the number of uninsured.
Contabilidad - en vez de pagos automáticos a los estados, pagos condicionados - suponiendo que los puntos de arriba funcionen, cosa que no acaban de hacerlo.
7. Implement additional reforms from the House Republican health bill.
Es un secreto bien guardado, pero la mayoría de cambios están en la ley aprobada por Obama: usar historiales informáticos, promover cuentas de ahorro de salud, regular el mercado individual y de grupos pequeños… Son cosas importantes, y por eso están en la jodida ley.
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La estimación de costes es, por cierto, igual de increíble. Decir que dar una desgravación fiscal es gratis es ridículo. Proponer que la desgravación en el mercado individual sea equivalente a la del mercado “colectivo” (de empresa) quiere decir que el gobierno federal dejará de ingresar, como mínimo, 120.000 millones de dólares al año. Si a eso le sumamos los créditos que ofrece este plan “alternativo” (80.000 millones) y los costes de subvencionar enfermos crónicos (34.000, y eso es una cifra horriblemente optimista), nos vamos a los 234.000 millones al año. La reforma de Obama cuesta, cuando esté a todo tren (a partir del 2014) 180.000 millones al año, cubriendo más gente y haciéndolo de forma mucho más eficaz.
Si lo mejor que puede ofrecer el pensamiento conservador es un panfleto de vaguedades, recortes fiscales horrorosamente caros, desregulación y falta de criterio en cómo aumentar la cobertura (el plan alternativo seguiría dejando muchísima gente sin seguro, y dejaría a las aseguradoras teniendo total libertad para echarte cuando te pones enfermo) con una anexo de contabilidad deficiente, apaga y vámonos. Es menosestadismo puro, sin nada más que ofrecer.
Si algo he aprendido del inacabable debate legislativo de los últimos catorce meses en Estados Unidos (no salgáis corriendo, este artículo no va sobre la reforma de la sanidad. Bueno, no demasiado) es que las mayorías cualificadas son una idea profundamente estúpida.
Todos conocemos la explicación clásica para exigir supermayorías. Si el partido gobernante no puede aprobar un nombramiento, cambiar una ley o cambiar la composición de un tribunal por sí solo, se verá obligado a buscar un acuerdo con los partidos de la oposición. Si el listón a superar es lo suficiente alto, no sólo tendrá que pactar, sino que lo tendrá que hacer con su eterno rival y posible alternativa de gobierno, obligándole a poner cara de estadista y tomar una opción moderada, obviamente superior.
Ojalá las cosas fueran así de sencillas y los políticos se dedicaran a buscar el bien común con ese altruismo y pasión por el projimo. El problema, sin embargo, es que las cosas no funcionan de este modo. Para empezar, las políticas públicas quizás no sean un juego de suma cero, pero las elecciones sí lo son - lo que pierde el gobierno lo gana la oposición, y viceversa. Cualquier clase de consenso o pacto suena muy bien en teoría, pero si un político tiene algo que perder (o nada que ganar) entrando en uno, ya puedes atarlo a la silla delante de la ley, que no firmará nada.
Pongámonos en la piel de un líder de la oposición cualquiera que se enfrenta a una renovación de un tribunal. Si estamos en esa situación, es probable que nuestras preferencias sean las siguientes, en este orden:
El tribunal es renovado con un candidato que me gusta, con el gobierno haciendo lo que digo.
El tribunal no es renovado en absoluto, y le meto el dedo en el ojo al gobierno con ello.
El tribunal es renovado con un candidato que no me gusta, y me trago los mocos.
Ahora imaginemos dos escenarios, uno con mayoría cualifida, y otro con mayoría simple. En el primero, el gobierno necesita mis votos para aprobar un candidato; en el segundo, mi voto es irrelevante.
En una votación por mayoría cualificada, el partido de la oposición puede influir en la decisión final del gobierno. Para empezar, la opción “3″ no existe; ningún líder opositor con dos dedos de frente dejará que el partido en el poder haga lo que le plazca. La negociación será siempre entre dar un juez que sea del agrado de la minoría, o no conseguir absolutamente nada. ¿Cuál es la postura más racional para un líder opositor?
En casi todos los casos, será “2″. Como el gobierno no puede imponer a nadie, el vociferante crítico de turno podrá pedir sus sueños más húmedos de exceso judicial al gobierno, a sabiendas que si dicen que sí, gana él, si dicen que no, pierde el presidente. Un sillón vacio es mejor que un sillón con alguien que no te gusta, así que nunca vas a enviar a nadie remotamente hostil a tu causa. El ejecutivo no puede decir que va a tragarse cualquier sapo, así que rechazará casi todas las opciones, creando un bloqueo constante.
¿Qué sucede si tenemos un sistema de mayoría simple? En este caso dependerá de la voluntad del gobierno. En la mayoría de democracias occidentales, los periodistas y todólogos tienen una absurda, enfermiza obsesión por el consenso. A la prensa le chiflan los pactos de estado. Le encantan. Se mueren de ganas de ver uno. Un gobierno que anda nominando jueces tendrá, más o menos, el siguiente esquema mental:
Escojo a un candidato que me gusta, y lo hago con consenso.
Escojo a un candidato que me gusta, y lo hago a saco, en solitario.
Escojo un candidato que no me gusta, por consenso.
Las preferencias son bastante obvias - el líder de la oposición las conoce. La minoría tiene dos opciones: pegarle una bofetada al gobierno y forzarle que se coman “2″, o intentar que llegar a un acuerdo, aunque sea menor. Saben que el gobierno no quiere actuar en solitario, así que ¿por qué no pedir un poco de moderación? Digamos que podrían ofrecer su apoyo a cambio de conseguir un candidato un pelín más tolerable; en vez de tener al Cardenal Rouco en el Constitucional, quizás aceptaríamos tener a Federico Trillo, que es menos carca. El partido mayoritario sigue nombrando a alguien que les gusta (por algo ganaron las elecciones), pero el partido de la oposición tiene cierto incentivo a hablar con ellos.
En contra de lo que se dice a menudo, si queremos consensos entre los grandes partidos queremos tener una mayoría simple en los libros, no una mayoría cualificada. La minoría, en casi todos los casos, prefiere que el gobierno no haga nada a ver un presidente glorioso firmando leyes de sanidad nombrando jueces de su cuerda - y como el obstruccionismo no sólo bloquea nombramientos que no quieren, sino que encima puede darles votos (”¡el gobierno es incapaz de hacer nada y no quiere pactar!“), procederán a ponerle palos en la rueda con entusiasmo. Si el presidente puede en cambio amenazar con levantarse de la mesa y llevarse el Scategories, la oposición estará dispuesta a aceptar unos cuantos cambios que mejoren la ley antes de quedarse con nada.
Una nota final, por cierto: algunas reformas sí deben requerir una mayoría cualificada. Grandes reformas constitucionales, derechos fundamentales, etcétera sí necesitan de esta protección. Pero ese es otro tema.
Una pequeña aclaración sobre esta noticia, que ha generado bastante confusión por lo que veo. No, la ley de la reforma sanitaria no deberá votarse de nuevo; es un titular espantoso. Lo único que votarán de nuevo son dos enmiendas minúsculas. Recordemos cómo es el proceso de aprobación de esta ley.
La Cámara de Representantes aprueba el texto del Senado. Le llamaremos texto “A”.
La Cámara de Representantes aprueba enmiendas al texto del Senado, cambiando (y mejorando) algunas cosas importantes y algunos detalles de segunda. El texto resultante es el texto “B”.
Obama firma “A”; la ley entra en vigor. Es sólo el texto del Senado, sin enmiendas.
El Senado vota sobre las enmiendas en (2), para que la ley sea “B”, que es mejor (más subsidios, mejor estructura fiscal, mejores reformas, menos medidas para “comprar” votos, etcétera). Para ello, utilizan el procedimiento de reconciliación, que permite mayorías simples a cambio de tener que entrar bajo una serie de reglas un poco restrictivas - sólo se pueden tocar cosas que afecten al presupuesto.
El problema de ayer es que dos medidas en el texto “B” no tocan presupuestos en el sentido estrictro, o al menos como habían sido redactadas. Los dos puntos que necesitan cambios son una cláusula que establece que no se podrá reducir el importe máximo de unas becas, y otro que dice que las unidades de mamografía móvil están exemptos de pagar impuestos sobre gasolina. Según dicen, hay otro punto casi igual de “importante” que quizás necesita ser retocado, pero poco más.
¿Qué sucederá ahora? Básicamente el Senado tiene que retocar el texto “B” un poco para que entre por reconciliación. Será “B+”, idéntico en todo a “B” menos en dos o tres artículos. Como una ley sólo entra en vigor si las dos cámaras han aprobado textos idénticos, la cámara baja sólo tendra que aprobar “B+” para enmendar “A”, ya en vigor.
Es una pérdida de tiempo, literalmente. No tiene nada de revés o tragedia para los demócratas; la Cámara de representantes ya ha votado una vez sobre ello sin problemas. Lo único que esto demuestra es que los republicanos son unas moscas cojoneras, y que el Senado es una institución básicamente inoperante, incapaz de aprobar nada por mayoría simple.
Mientras tanto, algunos locos se dedican a lanzar amenazas de muerte y otros encantadores actos vandálicos contra representantes que votaron en favor de la ley. Encantador.
Actualización: La Cámara de Representantes acaba de aprobar el texto “B+” sin ningún problema. Nada, esta misma tarde, horas después de la presunta crisis. Mira que dan mal las noticias en España a veces, rediós.
Los políticos republicanos estos días andan confundidos. Tras pasarse catorce meses diciendo que la reforma de la sanidad era básicamente el apocalipsis hecho ley, ahora no saben qué decir ya. Las bases y el vociferante sector mediático del partido (Limbaugh, Beck, Hannity, Fox News, etcétera) están obcecados, berreando que tienen que ganar las elecciones y derogar la ley de inmediato. Los cargos electos, sin embargo, están con dudas - y es fácil ver por qué.
Primero de todo, la ley tiene un montón de cláusulas muy populares. A partir de hoy, las aseguradoras no pueden negar cobertura a ningún menor por tener una enfermedad previa, sin ir más lejos. Los hijos pueden permanecer en el seguro de los padres hasta los 26, en vez de hasta los 21. Medicare tiene mejor cobertura para medicamentos. En fin, cogéis la idea. Cada vez que un republicano grite derogación, los demócratas van a preguntar de inmediato si quieren que este niño de nueve años con leucemia no tenga seguro médico, y todos sabemos qué cara se les va a quedar.
Segundo, cualquier político con dos dedos de frente sabe que aún con una victoria descomunal del partido republicano en noviembre, los conservadores no van a conseguir una mayoría suficiente ni hartos de vino. Obama vetaría cualquier intento de derogación - y es literalmente imposible que tengan 2/3 en ambas cámara para levantarlo. Es un sueño imposible, por mucho que Rush berree.
Tercero, y más importante: la ley parece que será popular. De hecho, ya lo es ahora; las últimas encuestas muestran un electorado que está contento que la ley haya sido aprobada (49-40 a favor). Es posible que sea un efecto a corto plazo, pero no estoy del todo seguro - es una buena ley, al fin y al cabo.
Lo cierto es que no me extraña es que los demócratas estén contentos, incluso soltando comentarios alegremente fuera de tono en la ceremonia de aprobación. En fin, uno no gana así a menudo - y menos este partido, acostumbrado a meter la pata en el último momento.
Antes de dedicarme a dar una visión más general sobre lo sucedido estos meses y la historia de esta reforma, contesto las preguntas que han ido apareciendo por los comentarios.
Opción pública y colusión de precios:
En principio, la ausencia de una public option no debería ser un problema, siempre y cuando los exchanges (los mercados regulados donde comprar seguros) estén bien regulados y vigilados. Uno de los problemas de la reforma es que los exchanges dependerán sobretodo de los estados, no del gobierno federal, así que es de esperar que los sospechosos habituales (los estados del sur) dejen hacer un poco demasiado. Veremos.
¿Por qué la reforma no es más popular, si es tan buena?
La respuesta no es sencilla, y seguramente le dedicaré más tiempo cuando hable de la reforma en general. Aún así, hoy en las noticias de las 6.30 pm en ABC había un ejemplo de libro: han explicado en qué consistía la ley… por primera vez. Y no, no exagero; es la primera vez que veo en un informativo una explicación de más de 20 segundos sobre el contenido de la ley. CNN no ha sido mucho mejor; ayer, mientras esperaban la votación, tuvieron a un par de expertos explicando qué va a cambiar en los próximos años, algo que no han hecho practicamente nunca en los últimos catorce meses.
En serio, no estoy bromeando. Si uno no es un friki que sigue el debate en internet, la inmensa mayoría de los medios no han explicado apenas la reforma. Las noticias eran “los demócratas negocian entre ellos, Sarah Palin dice que Obama quiere matar a tu abuela - ¡polémica!“. Una y otra vez. De forma incansable. La “cámara de resonancia” de los medios conservadores (el circuito Rush Limbaugh - Fox News - republicanos - medios siguiendo polémicas ficticias) ha funcionado extraordinariamente bien.
Lo más divertido es que en todas las encuestas cuando se pregunta a la gente si apoyan las medidas contenidas en la ley, las respuestas son casi siempre positivas por amplia mayoría, pero cuando preguntan si aprueban la reforma de Obama, las mayorías son mucho más estrechas. Vale la pena recalcar, por cierto, que un porcentaje significativo de los votantes se oponen a la reforma desde la izquierda, no desde la derecha; los republicanos “ganan” sobre un 40% del voto conservador, un 40% está a favor de la reforma como está, un 13% dice que es demasiado conservadora.
¿Hay oposición a la ley? Sí. ¿Han ganado los republicanos el debate? No necesariamente - y estoy relativamente seguro que cuando la ley entre en vigor, está será cada vez más popular.
Sobre la constitucionalidad de la ley:
Los republicanos pretenden ganar en los tribunales lo que perdieron en las urnas, a grito que el mandato individual, el hecho que sea obligatorio contratar seguro, es inconstitucional. La verdad, es una queja absurda, básicamente porque es básicamente un impuesto - algo parecido a la desgravación fiscal por pagar una hipoteca. Si no contratas seguro / compras una casa, pagas los impuestos normales; si lo haces, tienes la desgravación.
El otro argumento, decir que es una vulneración de los derechos de los estados (captura competencial, etcétera) es aún más absurda. La cláusula de comercio de la Constitución ha sido interpretada como que cualquier cosa que afecte la actividad económica en más de un estado puede ser federalizada sin problemas (es doctrina desde hace más de 75 años), y los seguros médicos entran de lleno. La ley es obviamente constitucional; el Supremo destrozaría décadas de legislación si opinara lo contrario.
Inmigrantes legales (con green card):
Alguien lo preguntaba en la entrada anterior - estaremos cubiertos. Lo digo con conocimiento de causa; me afecta a mí de lleno.
¿Por qué no hemos tenido una reforma hasta ahora?
Esa es una pregunta difícil - y no estoy del todo seguro que tenga una respuesta clara. El sistema político americano tiene un sesgo tremendo para mantener el status quo, con todos esos actores con derecho a veto y sus partidos políticos poco disciplinados. ¿Recordáis eso que digo a menudo que las leyes, la estructura institucional, afectan las preferencias del electorado? Los fracasos pasados afectan las preferencias de los votantes ahora.
Por descontado, no es el único motivo. Los partidos políticos americanos son criaturas curiosas, con complejas alianzas raciales y regionales. Hasta los años sesenta, el partido demócrata tenía una potentísima ala populista sureña, abiertamente racista, que sólo aceptaba programas sociales estrictamente segregacionistas. La reforma de Truman murió, en gran medida, víctima de este problema. Cuando Johnson aprobó la ley de derechos civiles los republicanos “capturaron” ese voto en el sur - el racismo fue difuminándose, al menos en la superficie, pero el odio cerval a programas sociales universales se enquistó en el sistema.
No es racismo, estrictamente - es racismo, combinado con preferencias sociales, combinado con un sistema que hace excepcionalmente complicado aprobar reformas, combinado con partidos poco disciplinados.
El hecho que la reforma haya sido aprobada es realmente un pequeño milagro, pero los demócratas tenían una oportunidad única. La coalición post-Nixon de los republicanos (control del sur más buenos números en la clase media blanca en el resto del país) ha sido víctima de la demografía; las minorías han pasado de un 10 a un 25% del electorado en los últimos 30 años. Los demócratas sacaron un resultado excepcionalmente bueno, merced de un presidente republicano increíblemente incompetente. Pelosi, Reid y Obama ha sido tenaces como nadie, y el partido demócrata, aún con sus divisiones, es más homogéneo y disciplinado ahora que antes de 1980. La reforma no era inevitable, pero tenían una oportunidad, y la han aprovechado.
Papel de las redes sociales en la aprobación:
En Twitter decía que Organizing for America, la red “sucesora” de la campaña presidencial de Obama, no había sido demasiado relevante. La verdad, exageraba un poco - su papel ha sido más complejo. Repasaré el proceso entero en otro artículo, pero digamos que entraron tarde, y que tardaron muchísimo tiempo en llegar a una estrategia coherente. Cuando lo hicieron, no estoy del todo seguro que fueran decisivos - pero eso es para otro día.
Las redes sociales que sí fueron increíblemente activas fueron las redes conservadoras, pero no creo que podamos hablar de “oposición 2.0″ de forma estricta. Los medios conservadores (radio, Fox, prensa) hicieron una cantidad de propaganda tremendo, contribuyendo activamente a organizar las protestas. Pero eso es largo - lo veremos en otro artículo.
La ley, en detalle:
Ezra Klein tiene una excelente serie de artículos hoy sobre detalles de la ley: cómo funcionarán los exchanges, quién no recibirá cobertura, por qué los precios no tienen por qué subir, cómo controlarán los costes y qué medidas entran en vigor el primer año. La serie completa aquí. Un buen resumen de cómo afectará a un ciudadano individual, aquí. El texto de la reforma está aquí,
La ley completa entra en vigor el 2014, con los exchanges y el mandato individual ya sobre la mesa. El sistema fiscal detrás de la ley no estará en vigor al completo hasta el 2018, cuando el impuesto sobre los planes de salud más caros empieza a funcionar. Es un país grande, y necesitan su tiempo.
Cielos santo. Aún no me lo acabo de creer. Tras catorce meses de peleas interminables, negociaciones idiotas, guerras santas y batallas políticas eternas, la Cámara de Representantes ha aprobado la reforma, 219-212.
Esta semana, si tengo tiempo, intentaré escribir un par de artículos explicando cómo hemos llegado hasta aquí, y discutiendo los efectos prácticos de esta reforma en la vida de los americanos, y en la salud fiscal del gobierno fiscal americano. Si tenéis tiempo -y paciencia- podéis echar un vistazo a la auténtica burrada de artículos que he escrito sobre el tema en los últimos meses - y vereís que la cosa ha sido difícil, larga y realmente desesperante.
Según empecemos a tener encuestas y reacciones, hablaré también sobre los efectos electorales de la reforma para los demócratas de cara a las legislativas de noviembre. Es difícil decir ahora mismo que sucederá, pero creo que aprobar la reforma es lo mejor que los demócratas podían hacer. Siempre comento que lo mejor que puede hacer un político si quiere ser reelegido es aprobar buenas leyes, y esta reforma lo es - y tiene efectos positivos casi inmediatos, incluso antes que entre todo en vigor. Cierto, perderán escaños, en parte porque sacaron un resultado increíble en el 2008, pero es mejor ir a las urnas diciendo “hemos aprobado una ley histórica (aunque no estéis seguros que sea buena)” a decir “tras catorce meses negociando una ley, decidimos que era mejor fracasar estrepitosamente“.
Un último repaso a lo que veremos en los próximos días. Primero, Obama firmará la ley del Senado, seguramente este martes - la reforma es oficial. Esta ley, sin embargo, tiene varios preceptos y medidas dudosas (como el pacto con Ben Nelson), así que la Cámara de Representantes ha pasado un paquete de enmiendas. El martes o miércoles se espera que la cámara alta recoja el guante y, tras veinte horas de debate (el mínimo al utilizar el procedimiento de reconciliación, vía mayoría simple) voten esos arreglos.
Una vez suceda esto, el trabajo de los demócratas estará completo. La ley final, con enmiendas, estará en los libros.
Un pequeño comentario. La primera vez que un presidente de los Estados Unidos aprobó de crear un sistema de sanidad universal fue en tiempos de Teddy Roosevelt, hace un siglo. Franklin Roosevelt, Harry Truman, Lyndon Johnson, Richard Nixon y Bill Clinton intentaron aprobar una reforma. Todos ellos fracasaron. Barack Obama, catorce meses después de llegar a la presidencia, ha sacado esta ley adelante.
El mérito, sin embargo, no es sólo de Obama. De hecho, creo que Nancy Pelosi, la líder de la Cámara de los Representantes, y Harry Reid, líder de los demócratas en el Senado, han hecho un trabajo realmente increíble reuniendo los votos y moviendo la legislación en el Congreso. Pelosi probablemente salvó la reforma en enero; es uno de los mejores políticos de Estados Unidos, y estos dos meses lo ha demostrado.
Siempre me quejo que los periodistas utilizan la expresión “día histórico” demasiado a menudo. Hoy, sin embargo, está plénamente justificado. Los demócratas han cambiado Estados Unidos para siempre: la sanidad es un derecho, no un privilegio.
…
Nota al margen: preguntas, peticiones, y súplicas variadas, en los comentarios; así escribiré antes. La pregunta obvia esta semana será, por cierto, por qué esta vez sí - qué ha hecho esta administración, este Congreso, para que la ley esta vez pasara. Estados Unidos era una anomalía, y ha dejado de serlo. Algo ha cambiado; falta saber qué.
Una vez aclarado qué va a pasar esta tarde (¡hemos ganado! ¡bieeeeen!), iré actualizando por aquí las preguntas que vayan saliendo en Twitter, comentarios y señales de humo variadas. Empecemos.
La estructura básica de la reforma: a riesgo de ser un poco demasiado autoreferencial, la ley final se parece bastante a lo que explicaba aquí. Es una reforma coherente, moderada y -la verdad- bien diseñada. Es una buena guía para seguir lo que iré explicando después.
¿Por qué reduce esta ley el déficit?: es bastante sencillo. La ley tiene un montón de medidas moderando el crecimiento del gasto en sanidad, tanto en el sector público como en el sector privado. Elimina programas ineficientes (Medicare Advantage), cambia como se paga a los médicos (se empieza a pagar por paciente en vez de por cada tratamiento separado), aumenta el número de gente con seguro (mejor tratamiento preventivo), reforma cómo se decide qué procedimientos son cubiertos (a igual efectividad, sólo se pagan los más baratos), etcétera, etcétera. Hay un montón de medidas. De forma paralela, la ley crea algunos impuestos nuevos para pagar por el aumento de cobertura. Recortes más impuestos es una cifra mayor que el gasto adicional (según la CBO), así que el déficit se reduce.
¿Es la ley una “nacionalización“?: en absoluto. De hecho, la inmensa mayoría de americanos seguirán recibiendo su sanidad de compañías privadas. Si todo sale bien, la sanidad americana será básicamente idéntica al sistema que tienen en Suiza. En EUA, por cierto, hay ahora mismo 45 millones sin seguro; la reforma sólo cubre a 32, ya que excluye a inmigrantes ilegales. Por cierto, los americanos están satisfechos con su seguro… hasta que tienen que utilizarlo, y te echan a patadas por estar enfermo. Y sí, pasa a menudo. La ley cambiará esto.
¿Qué impuestos suben con la reforma de la sanidad?: en el texto “final” (senado más enmiendas), básicamente tres. Primero, una tasa que gravará a los “Cadillac Plans“, los seguros ofrecidos por empresa. Ahora mismo están libres de impuestos (es decir, lo que le cuesta a mi jefe darme seguro con cuenta como salario en la declaración de la renta); en unos años, los seguros serán gravados por encima de un cierto límite. Este es un impuesto esencial, ya que contribuye a moderar el aumento de costes de forma muy efectiva. Los otros impuestos son menos importantes: una subida de la cuota de la seguridad social / Medicare para gente que gane más de $200.000 al año (incluyendo -novedad- en el impuesto sobre capitales) y -mi favorito- tasas variadas sobre cirugía estética no terapéutica, bronceados, y cacharros médicos variados.
Más actualizaciones:
¿Qué concesiones ha hecho Obama para aprobar la ley? Es difícil decirlo - la verdad, creo que no demasiadas. La estructura básica de su propuesta (y la de Hillary, y la de John Edwards) durante la campaña no era demasiado distinta a lo que se aprobará hoy. La única diferencia substancial es que Obama durante la campaña dejó fuera la obligatoriedad de contratar un seguro médico, algo que es imprescindible para que el sistema funcione. El tipo corrigió rápido. Pérdidas, lo que se dice pérdidas, la public option, algo que no era estrictamente necesario y puede ser añadido después, y un par de detalles fiscales.
Sí, la ley final es parecida a la propuesta del principio, hace catorce meses - o a lo que debatían los demócratas en las primarias. Es bastante chocante, pero los demócratas parece que iban con una propuesta realista. Por supuesto, Obama había dicho allá por la edad de piedra (antes de ser senador) que si de él dependiera, tendríamos Medicare para todos (un sistema single payer puro, a la francesa o canadiense), pero no ha sido así.
Quién sale ganando en esta reforma: Ezra Klein lo explica bien. Básicamente, dos grupos. Por un lado, gente entre 18 y 65 años por encima del nivel de pobreza, demasiado jóvenes para ser cubiertos por Medicare (el seguro público para jubilados; single payer puro para la tercera edad, y un programa espléndido) y demasiado “ricos” para recibir Medicaid (el draconiano programa estatal/federal para gente muy pobre). Si estás entre 100% y 400% del nivel de pobreza, recibirás subvenciones para comprar seguro; como menos ganes, menos pagarás. El segundo grupo es gente con enfermedades graves que no pueden conseguir seguros ahora mismo, y todas las víctimas del sistema actual.
Aún más actualizaciones:
Diferencias con Suiza: cierto, en Suiza las aseguradoras son sin ánimo de lucro. A medio-largo plazo, sin embargo, creo que el efecto será parecido: un mercado competitivo muy regulado, con márgenes de beneficio básicamente nulos, y empresas precio-aceptantes. No creo que sea un problema, si el resto de piezas funcionan bien.
¿Qué entra en vigor cuando entra la ley?: los republicanos llevan diciendo que los impuestos entran ahora, los beneficios más tarde. Esto es falso. La excise tax no entra en vigor en varios años, sin ir más lejos, y es el impuesto más importante. Muchos de los mecanismos de ahorro entran en vigor de inmediato. Y el día que entra en vigor la ley, algunas medidas se activan de inmediato: los hijos pueden permanecer en el seguro de los padres hasta los 26 (ahora hasta los 21), las aseguradoras no pueden echarte si te pones enfermo (crucial), Medicaid recibe dinero y cobertura extra, las empresas créditos para ofrecer cobertura sanitaria a sus empleados, y se cierran varios agujeros en el programa de medicamentos de Medicare.
¿Quién se queda fuera? Poca gente. No he mirado la última versión en detalle (ni el análisis de la CBO), pero por lo que sé serán los inmigrantes ilegales (10-12 millones) y el grupo de gente que prefiera pagar la penalización en sus impuestos por no tener seguro. Casi seguro, jóvenes “invencibles” (que no creen que lo necesitan) por encima del 400% del nivel de pobreza. Acceder a un seguro será fácil con la reforma sobre la mesa, sin embargo; no te pueden excluir ya por enfermedad previa.
Un poquito más:
El coste de los abogados: uno de los tópicos más repetidos por los republicanos es que la sanidad en EUA es cara porque si un médico comete un error se come un pleito millonario. Por eso hacen tantas pruebas, y por eso todo cuesta tanto. La realidad: es un coste adicional casi irrelevante. Algunos estados, como Texas, han aprobado leyes limitando esta clase de pleitos, y el coste de la sanidad no ha variado nada; los estudios más serios hablan de sobrecoste de un 0,5% como máximo en el sistema. La reforma incluye incentivos para los estados para reformar el sistema de pleitos en este aspecto (es una competencia estatal), pero es bastante simbólico - no afecta el coste o precios.
Un post cortito, para decir lo básico. Todo parece indicar, tras las últimas rendicionespalizas a gente con dudas gloriosos acuerdos legislativos que los demócratas van a aprobar la reforma de la sanidad esta misma tarde.
Más o menos. De hecho sí, hay reforma. A la práctica, la cosa es un poco más complicada:
Los demócratas votarán a favor de la reforma del Senado. La ley es básicamente igual que la de la Cámara de Representantes, aunque tiene algunos añadidos no demasiado aceptables - dinero extra para algunos estados (Nebraska, Florida, Louisiana), y algunas rarezas parecidas.
Con esto, Obama puede firmar de inmediato el texto, y pumba, hay ley - tenemos reforma.
La Cámara de Representantes, inmediatamente después de aprobar la ley del Senado (hoy mismo, de hecho), aprueba un paquete de enmiendas que eliminan todas esas cosas que no les gustan, cambia un poco el sistema de financiación, y aumenta la cobertura.
El Senado vota sobre estas enmiendas con suerte esta semana (los republicanos ya han dicho que trolearán las enmiendas con entusiasmo) y las saca adelante por mayoría simple, utilizando el procedimiento de reconciliación. La reforma estará entonces cerrada - y creedme, es una buena ley.
Dicho en otras palabras, tenemos reforma esta noche. Sigo con una entrada respondiendo preguntas en un ratito.
21 de marzo es la fecha. Este domingo, la Cámara de Representantes del Congreso de los Estados Unidos votará, por (pen)última vez, para intentar aprobar la reforma de la sanidad (texto final aquí).
Hoy se ha hecho pública la última pieza del puzzle. La Oficina Presupuestaria del Congreso, esa CBO de la que hablaba hace en Junio del año pasado, ha publicado la última estimación sobre el coste de la ley. Los demócratas prometieron que la votación sería 72 horas después que el informe de la CBO se hiciera público - es decir, este domingo.
¿Por qué es importante este informe? La CBO es el “árbitro” fiscal del Congreso; una agencia rigurosamente independiente que analiza las leyes antes de ser votadas y estudia su coste durante los diez años siguientes. Son estrictamente imparciales, y habitualmente muy pesimistas en sus predicciones. Los demócratas al redactar la ley se han tomado muy en serio intentar conseguir un informe favorable de esta agencia, y lo han hecho por muy buenos motivos.
Para empezar, recibir un aprobado de la CBO vende muy bien políticamente. La prensa (y hasta hace poco, el partido republicano) toman los veredictos como si fueran un oráculo infalible, así que es un filtro crucial. Más importante aún, sin embargo, es el hecho que uno de los objetivos de aprobar una reforma sanitaria es puramente fiscal: los costes sanitarios en Estados Unidos (especialmente en el sector privado, pero también en el público) están creciendo de forma desaforada, hasta el punto que si se mantiene el status quo se convertirán en algo totalmente insostenible. No es sólo cuestión de universalizar la sanidad; si la ley no reduce el crecimiento del gasto, será algo básicamente inútil.
De acuerdo, entonces: ¿qué ha dicho la CBO? La ley cuesta 940.000 millones de dólares durante los primeros diez años de implementación, cubre al 95% de los residentes legales en Estados Unidos… y reduce el déficit fiscal americano 138.000 millones la primera década, y 1,2 billones los diez años sucesivos. Es decir, cubre a casi todo el mundo, reduce la velocidad de crecimiento del gasto sanitario a medio plazo, y recorta el déficit de forma activa y duradera a largo plazo. Podéis leer el análisis aquí. Un repaso a la estructura básica de la ley aquí - y aquí un análisis de las novedades en la última versión, en medidas y costes comparado con las versiones anteriores.
¿Suena bien, verdad? Parece mentira, pero de hecho es una buena ley. Los demócratas, aún con su infinita torpeza moviendo la legislación en el Congreso (y el impresentable obstruccionismo republicano), han producido una ley sorprendentemente coherente. Pelosi, Obama y Reid se han tomado muy serio tener una reforma que reduzca el déficit - más aún, que la siempre pesimista CBO juzgue que el ahorro puede funcionar.
Ahora las cosas están claras. Los demócratas tienen una buena ley sobre la mesa: centrista, moderada, da cobertura a 32 millones de personas que no la tienen (los inmigrantes ilegales quedan fuera, por cierto) y reduce el déficit. Es una mejora radical comparado con el increíblemente ineficiente sistema actual - es una mejora substancial, obvia, incluso vista desde los siempre pesimistas ojos de la CBO.
¿Parece fácil, verdad? Es una de esas cosas que en cualquier sitio del mundo tendría un resultado obvio y evidente. En Estados Unidos… bueno, digamos que el partido demócrata es un monstruo complicado. Conseguir llegar a 216 “síes” es, como mínimo, complicado - y exige esfuerzos titánicos por parte de los jefes del partido. Obama, sin ir más lejos, voló a Ohio con Dennis Kucinich, un representante que quería votar en contra, y le montó un mitin en su distrito (imágenes aquí), para presionarle un poquitín. Kucinich, uno de los pocos demócratas que se oponía a la ley por ser demasiado centrista, ayer decidió cambiar su voto. Llevamos toda la semana de este modo, y la presión será increíble de aquí a domingo.
El problema, como de costumbre, nace de un dilema del prisionero. Es un problema de acción colectiva: muchos demócratas (básicamente, los que siguen indecisos) tienen como primera opción que la ley sea aprobaba, pero con ellos votando en contra para cubrirse las espaldas, segunda que la ley sea aprobada, con ellos votando a favor, tercero que la ley fracase, con ellos votando en contra, y cuarto que fracase con ellos votando a favor. Nate Silver tiene una explicación excelente sobre la cuidadosa estrategia que Nancy Pelosi tiene que seguir para ir sumando síes poco a poco - leedle. Hacer malabares con motosierras en llamas creo que suena sencillo después de eso.
Nos quedan pues tres días de dolor y sufrimiento - con declaraciones fuera de tono, insinuaciones y representantes retorciéndose de forma desesperada ante los latigazos de los líderes del partido. Si tuviera que apostar, diría que la ley está un poco más cercano hoy que hace un par de días, pero aún no es seguro que sea aprobada. Por lo que cuentan en los pasillos del Capitolio, los demócratas están a cuatro o cinco votos de alcanzar 216 - a tres días vista, un número fantástico; sólo tienen que estrangular cariñosamente seis o siete tipos para alcanzar el número mágico.
Este domingo 21 de marzo, con suerte, la Cámara de Representantes votará la ley final y el paquete de enmiendas de reconciliación del Senado. La propuesta del Senado, en ese momento, será ley - Obama ya podrá firmarla. La semana que viene, si todo va bien, el Senado ratificaría las enmiendas por mayoría simple -reconciliación, recordad- y la ley que hemos conocido hoy, este estupendo texto legislativo, será ley. La tierra prometida. Lo nunca visto. Estados Unidos, con una ley de sanidad (casi) universal.
Cruzad los dedos, rezad, lo que sea. Ahora sí, estamos muy cerca.
Esta semana sí. Esta semana los demócratas va a intentar aprobar la reforma de la sanidad.
Esta vez va en serio. La cosa irá como sigue. Primero, la cámara de representantes votará el texto del Senado. Esto hará que la sanidad esté oficialmente aprobada; Obama podría ya firmar, con la cámara alta entrando en vigor de inmediato. La cosa no quedará ahí, sin embargo; el texto del Senado tiene unas cuantas cosas que no gustan a los representantes. Para solucionar esto, la cámara baja aprobaría inmediatamente una ley con enmiendas sobre la reforma recién aprobabada, dedicada básicamente a cambiar varios capitulos de gasto e impuestos. Con esta enmienda aprobada, el Senado votaría esas enmiendas utilizando el procedimiento de reconciliación, de modo que la ley refleje un punto medio entre ambas cámaras.
¿Por qué este procedimiento tan recontracomplicado? Básicamente, porque los republicanos no han dejado otra opción. El procedimiento normal sería que las dos cámaras enmendaran la ley en conferencia y votaran el texto consensuando por separado. El problema, claro está, es que los demócratas no tienen los sesenta votos necesarios en el Senado para cerrar el debate (sí, el dichoso filibusterismo) - y los republicanos se niegan a permitir que una ley pase por mayoría simple.
Aquí es donde entra el procedimiento de reconciliación: las leyes aprobadas con este método no pueden ser bloqueadas vía filibusterismo; el tiempo de debate está limitado (si mal no recuerdo) a 30 horas. Es una maniobra rebuscada que abre la puerta a aprobar la ley por mayoría absoluta en vez de una supermayoría absurda.
Esta es la idea básica; los demócratas tienen otras opciones, como declarar la ley como adoptada (sin votarla) y aprobar directamente enmiendas en la Cámara de Representantes. No sé si lo harán (se ha hecho con otras leyes, pero es un método un poco cafre), pero parece claro que esta semana están trabajando duro, durísimo para atar los últimos votos.
Todos los que piden el fin de la disciplina de partido harían bien de seguir el debate en Estados Unidos esta semana. Los demócratas necesitan 216 votos, y tienen 255 representantes - y atar los votos suficientes es un ejercicio desesperante. Los líderes del partido están intentando convencer a miembros recalcitrantes de forma desesperada. Obama está reuniéndose en persona con decenas de representantes, tratando de convencerlos que su presidencia depende de ellos. Los sindicatos y grupos de presión demócratas están diciendo a todo aquel que tenga dudas que si votan en contra le montarán unas primarias de inmediato, a ver si espabilan. Todo Dios está pidiendo a sus bases que llamen a sus representantes como locos, berreando a pleno pulmón que su vida depende de ello. Y por descontado, hay anuncios en televisión a todas horas, de todos los colores, gastándose millonadas pidiendo votos a favor o en contra. Es una especie de aquelarre histérico de relaciones públicas, intentando aprobar una reforma realmente muy moderada.
¿La verdad? Es un voto difícil, pero creo que la reforma saldrá adelante. Primero, porque los demócratas parecen haber entendido eso que “de perdidos, al río“: más vale llegar a las elecciones en noviembre fardando por haber aprobado esa reforma que nadie ha conseguido pasar hasta ahora que defendiendo el hecho que intentaron pasar algo, votaron a favor una vez, y la pifiaron en la siguiente.
Segundo, todo indica que según la reforma empieza a clarificarse y el debate es “demócratas contra republicanos” en vez de “demócratas siendo incapaces de ponerse de acuerdo” la opinión de los votantes sobre la ley ha ido mejorando. Todas las encuestas llevan diciendo hace tiempo que si describes la ley sin decir que es “la reforma de Obama” la gente apoya las medidas cuando las escucha; parece cada vez más claro que la ley será más popular una vez entre en vigor.
Tercero, Nancy Pelosi nunca ha perdido una votación importante. La Casa Blanca y los líderes demócratas no estarían hablando de pasar la ley con esta fuerza si no estuvieran relativamente seguros que tendrán los votos sobre la mesa. Rahm Emmanuel sería capaz de estrangular a su madre si eso le da dos votos en el Congreso; no creo que estén jugándose el cuello de este modo si no supieran que la pueden aprobar.
Cuarto, y esto si es más subjetivo, porque Obama está haciendo esto:
Es corto; vale la pena verlo - y tomar notas. El mensaje es muy sencillo: no sé si la reforma de la sanidad me dará votos o no. No sé qué dicen las encuestas. Lo que sí sé es que uno, salí elegido con la promesa que iba hacer lo que era mejor para el país, y dos, estoy convencido que esta reforma es imprescindible, urgente. Es hora de ser valientes, apretar los dientes y aprobar la reforma, porque es lo que conviene al país. No estoy aquí para politiqueo - estoy para aprobar cosas que funcionen.
¿Alguien sabe de algún presidente europeo que podría utilizar esa clase de retórica? Pues eso.
Que quede claro, no está todo hecho, ni mucho menos. Estamos hablando del partido demócrata, esa organización que ha sido incapaz de aprobar esta misma reforma en los últimos doce meses. De todos modos, si tuviera que apostar, diría que hay un 65% de probabilidades que tengamos una reforma de la sanidad la semana que viene. Veremos.
